Cher Client, 

Bienvenue sur notre plateforme sécurisée pour le règlement en ligne. 

Pour finaliser votre paiement, merci de remplir le formulaire ci-dessous. 
LAZULI
70 rue de la coquillade
13540 AIX-EN-PROVENCE

Vos références

requiredDcfInformation *
Civilité *
i Civilité de l'internaute
i Civilité de l'internaute
Nom *
i Nom de l'internaute
i Nom de l'internaute
Prénom *
i Prénom de l'internaute
i Prénom de l'internaute
Téléphone *
i Numéro de téléphone de l'internaute
i Numéro de téléphone de l'internaute
Adresse e-mail *
N° de bordereau *
Montant à régler *
i Montant à régler
i Montant à régler
Message d'accompagnement
i Message d'accompagnement du paiement
i Message d'accompagnement du paiement
J'accepte les conditions d'utilisation
* Champs obligatoires